籍 贯

出生年月

年   月   日

参加党派

文化程度

主要从事何种文学样式

职 称

现在工作单位及职务

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主

要

经

历

起 止 年 月

在何处工作及职务

起 止 年 月

在何处工作及职务

最

近

的

文

学

工

作

计

划

在编辑、教学、组织工作中的主要成就等

出版或发表的主要作品及其影响或

（以上由本人填写）

填表人

（签名盖章）                        年    月     日  填

本

人

所

在

单

位

意

见

（签名盖章）

介绍人意见

当地文艺组织或

（签名盖章）

入 会

时 间

年    月     日经泸州市作家协会常务理事会第    次会议讨论批准。