姓 名 |
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笔 名 |
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民 族 |
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性 别 |
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籍 贯 |
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出生年月 |
年 月 日 |
参加党派 |
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文化程度 |
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主要从事何种文学样式 |
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职 称 |
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现在工作单位及职务 |
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邮编 |
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通讯地址 |
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电话 |
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主
要
经
历
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起 止 年 月 |
在何处工作及职务 |
起 止 年 月 |
在何处工作及职务 |
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最 近 的 文 学 工 作 计 划 |
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在编辑、教学、组织工作中的主要成就等 出版或发表的主要作品及其影响或 |
(以上由本人填写) |
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填表人 |
(签名盖章) 年 月 日 填 |
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本 人 所 在 单 位 意 见 |
(签名盖章) |
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介绍人意见
当地文艺组织或
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(签名盖章) |
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入 会 时 间 |
年 月 日经泸州市作家协会常务理事会第 次会议讨论批准。 |
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